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Se negarmos uma reclamação ou uma solicitação do seu provedor para autorização prévia de serviços e você não concordar, você pode solicitar uma revisão. Isso é chamado de recurso. Você encontrará o processo completo descrito na seção do seu contrato intitulada Procedimentos de apelação de reivindicações.
Consulte os Termos e Condições do seu contrato, localizados no portal de membros para obter mais informações sobre como recorrer de uma reivindicação negada.
Você deve enviar sua solicitação por escrito junto com o Formulário de Recurso do Membro.
Você pode enviar seu recurso por e-mail para conciergecare@payerfusion.com ou por serviço postal para o nosso Administrador do Plano:
PayerFusion Holdings, LLC
2100 Ponce de Leon Boulevard
Mezzanine Level
Coral Gables, FL 33134
Você pode recorrer por conta própria ou você pode autorizar alguém a recorrer por você. Isso é chamado de representante autorizado. Por favor, preencha o Formulário de consentimento do paciente.
Quanto tempo tenho para pedir um recurso?
A quantidade de tempo que você tem para arquivar um recurso varia de produto para produto. Cada um dos nossos planos especifica o número de dias a partir do momento em que você recebe o aviso da reivindicação negada ou a negação da solicitação de autorização prévia para enviar o seu recurso.
O que deve incluir a solicitação?
No seu recurso, você deve explicar os motivos do seu recurso e incluir todas as informações para dar suporte à sua solicitação. Você também deve incluir (se for aplicável):
• O número do seu contrato
• Seu nome (e o nome do membro para o qual você está fazendo o recurso se não for você)
• O número de identificação do membro indicado no cartão de identificação do membro
• O nome do provedor
• A data do serviço
• O tipo de serviço
• A explicação dos Benefícios (você pode obter seu EOB no portal de membros ou entrar em contato com a ConciergeCare pelo número de telefone listado no cartão de identificação do membro. Nós o enviaremos gratuitamente.)
• Quaisquer outros documentos, registros ou outras informações que você gostaria que considerássemos.
Observe que quaisquer custos com registros médicos ou outra documentação em apoio ao seu recurso serão pela sua conta. É a responsabilidade do membro fornecer todas as informações em apoio ao recurso. Não poderemos iniciar a nossa revisão até recebermos todas as suas informações. Se não recebermos as informações solicitadas pelo seu recurso, a apelação será encerrada até que as informações necessárias sejam fornecidas a nós. Se não recebermos as informações necessárias dentro do número de dias especificado no seu contrato, a partir da data da negação de sua reivindicação ou pré-autorização, a decisão permanecerá (sem pagamento ou sem aprovação prévia de autorização) e o arquivo de recurso será fechado.
Quanto tempo vai demorar até que a WellAway tome uma decisão?
O número de dias varia entre nossos produtos. Consulte o seu contrato.
Estamos sempre disponíveis para responder a suas perguntas.
Telefone: ConciergoCare U.S. +1-855-773-7810
ConciergoCare International: +1-786-453-4008 (coletar)
E-mail: conciergecare@payerfusion.com
Este material é apenas para fins informativos e está sujeito a alterações. Consulte os Termos e Condições do seu contrato para uma descrição completa dos benefícios, condições, limitações e exclusões de cobertura. Os produtos e serviços podem não estar disponíveis em todas as jurisdições e são expressamente excluídos quando proibido pela lei aplicável.
