L’essentiel de l’assurance-santé

À quoi correspondent les charges habituelles et raisonnables ?

Elles correspondent au montant le plus bas parmi les suivants :
a) les frais habituels du fournisseur pour l’administration du traitement, de la procédure, du service ou de l’équipement;
b) les frais déterminés par WellAway comme étant les frais moyens facturés par d’autres personnes qui effectuent ou administrent de tels traitements, procédures,
services ou fournitures à des personnes :
(1) dont la nature et la gravité des blessures ou des maladies sont comparables.
Les frais habituels, raisonnables et habituels d’un traitement, d’une procédure, d’un service ou d’une fourniture inhabituels,
ou rarement fournis dans la région, ou qui sont fournis par un petit nombre de fournisseurs dans la région, seront déterminés par WellAway.
WellAway tiendra compte de facteurs tels que :
(1) la complexité; (2) le degré de compétence nécessaire; (3) le type de spécialiste requis;
(4) la gamme de services ou d’équipements fournis par une installation.

Lorsque les prestataires PPO (Preferred Provider Organization) ne sont pas disponibles dans un rayons de 50 miles (approximativement 80 km) autour du lieu de résidence de la personne assurée, les charges habituelles et raisonnables peuvent être négociées par le prestataire pour ces services.