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Si nous refusons une réclamation ou une demande d’autorisation préalable des services de votre fournisseur et que vous n’êtes pas d’accord, vous pouvez demander une révision.
Il s’agit là d’un appel.
Vous trouverez le processus complet décrit dans la section de votre contrat intitulée Procédures d’appel des demandes.
Pour en savoir plus sur le traitement des appels, veuillez consulter les termes et conditions de votre contrat sur votre Portail Membre.
Vous devez soumettre votre demande par écrit via le formulaire d’appel dédié aux membres.
Vous pouvez envoyer votre demande par email à conciergecare@payerfusion.com ou par courrier à notre administrateur de contrats :
PayerFusion Holdings, LLC
2100 Ponce de Leon Boulevard
Mezzanine Level
Coral Gables, FL 33134
Vous pouvez vous-même faire appel ou vous pouvez autoriser quelqu’un à le faire pour vous. Il s’agit d’un représentant autorisé. Veuillez remplir le Formulaire de consentement
du patient à l’appel.
Quels sont les délais pour faire appel ?
Le délai varie d’un produit à l’autre. Chacun de nos plans détermine le nombre de jours à partir de la date de réception de l’avis de refus de la demande
ou du refus de la demande d’autorisation préalable, pour présenter votre appel.
Que doit contenir la demande?
Dans votre appel, vous devez expliquer les motifs de votre appel et inclure toutes les informations relatives à votre demande. Vous devez également inclure (le cas échéant) :
• Votre numéro de contrat
• Votre nom (et le nom du membre pour lequel vous faites appel si ce n’est pas vous)
• Votre numéro d’identification de membre figurant sur votre carte ID
• Le nom du prestataire des soins médicaux
• La date de la consultation ou de l’intervention
• Le type de soin administré
• Explication des avantages sociaux (EOB) : vous pouvez obtenir votre EOB à partir de votre portail membre ou auprès d’un conseiller ConciergeCare
par téléphone au numéro indiqué sur votre carte ID. Nous vous l’enverrons gratuitement.
• Tout autre document, dossier ou autre information que vous souhaitez que nous examinions.
Veuillez noter que tous les frais liés aux dossiers médicaux ou à d’autres documents inclus dans votre appel seront à vos frais. Il incombe au membre de fournir toutes les informations pertinentes. Nous ne pourrons pas commencer notre révision de la demande avant d’avoir reçu toutes ces informations.
Si nous ne recevons pas les renseignements demandés pour votre appel, l’appel sera invalide jusqu’à ce que les renseignements requis nous soient fournis.
Si nous ne recevons pas les renseignements requis dans les délais indiqués dans le contrat, à partir de la date du refus de votre demande ou de l’autorisation préalable, la décision sera maintenue (sans paiement ou autorisation préalable) et le dossier d’appel sera clos.
Combien de temps doit-on prévoir avant que WellAway prenne une décision?
Le nombre de jours varie selon nos plans. Veuillez consulter votre contrat pour en savoir plus.
Nous sommes toujours disponibles pour répondre à toutes vos questions.
Téléphone : ConciergeCare U.S. +1-855-773-7810
ConciergeCare International : +1-786-453-4008 (à frais virés)
Courriel : conciergecare@payerfusion.com
Le présent document est fourni à titre informatif uniquement et son contenu peut être modifié sans préavis. Veuillez consulter les termes et conditions applicables à votre police d’assurances pour une description complète des avantages, conditions, restrictions et exclusions de la couverture. Les produits et services évoqués peuvent ne pas être disponibles dans certaines régions et sont expressément exclus là où le droit en vigueur les interdit.
